現在の場所

高齢者福祉サービス申請書

高齢者福祉サービス利用のながれ

  1. 申請用紙に必要事項を記入・押印のうえ、市役所高齢介護室へ提出して下さい。郵送での申請も可能です。
  2. 申請受付後、市役所高齢介護室または地域包括支援センターから連絡が入りますので、日程調整のうえ訪問調査をお受け下さい。
  3. 訪問調査後、市役所にて申請書および調査書が審査され、適正と判断されればサーヒ゛スの利用が決定します。
  4. 市役所より決定通知書が届きます。

申請用紙の設置場所

  • 市役所高齢介護室、保健福祉センター(シティプラザ)、地域包括支援センター
  • 市役所から郵送で送付も行います。

緊急通報装置の貸与

高齢者が安心して生活が送れるよう、急病や災害時等の緊急事態が起きたとき、ボタンを押すだけで24時間体制の警備会社に連絡できる装置を貸与します。(65歳以上の高齢者世帯または昼間独居世帯)

緊急通報装置申請書(PDF:772.8KB)

紙おむつの給付

在宅で常時おむつを利用している65歳以上の高齢者の方に紙おむつ給付券を給付します。(対象者本人の市・府民税が非課税または均等割のみ課税の方に限ります。)

平成29年4月より紙おむつ給付申請時、医師の意見書が必要となりました。紙おむつの申請書と医師の意見書を揃えての申請となります。紙おむつ申請書については、和泉市役所高齢介護室高齢支援担当又は地域包括支援センターまでお問い合わせください。

配食サービス

在宅の高齢者が自立した生活を送ることができるよう、栄養バランスのとれた食事をお届けするとともに安否確認等を行います。(65歳以上のひとり暮らしまたは高齢者世帯や重度障がい者のみの世帯で調理が困難な方)

配食サービス事業利用申請書(PDF:9.2KB)

訪問理美容サービス

ねたきり等の理由により理髪店や美容院に出向くことが困難な高齢者が、居宅での理美容サービスを受けられるよう出張料を助成します。(65歳以上で心身の障がい及び傷病等の理由により一般の理美容サービスの利用が困難な方)

訪問理美容サービス申請書(PDF:603.6KB)

日常生活用具の給付(電磁調理器または自動消火器)

心身機能の低下に伴い防火等の配慮が必要な方に消火・防火用具等(電磁調理器または自動消火器)を給付し不安を解消します。

(65歳以上で心身機能の低下に伴い防火等の配慮が必要なひとり暮らし高齢者等)

高齢者日常生活用具給付申請書(PDF:680.7KB)

認知症高齢者等安全確保事業(GPS等を利用した現在地確認端末機の初期費用助成)

認知症等により行方不明になる不安を感じている人へ「GPS端末機(居場所を知らせる装置)」を貸与し、認知症高齢者等および家族等の安全・安心な生活を支援します。(40歳以上で認知症等により行方不明になる不安のある人)

認知症高齢者等安全確保事業利用申請書(PDF:70.3KB)

認知症高齢者等安全確保事業利用に関する同意書(PDF:37.8KB)

認知症高齢者家族やすらぎ支援事業

認知症高齢者の家族が外出又は介護疲れで休息が必要な時間帯に、やすらぎ支援員(ボランティア)を対象者宅に派遣し、見守りや話し相手等のサポートを行います。(65歳以上の認知症高齢者が在宅で生活し、家族の外出等により一時的な見守り等を必要とする方)

認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用申請書(PDF:523.2KB)

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お問い合わせ先
〒594-8501
大阪府和泉市府中町二丁目7番5号
和泉市 生きがい健康部 高齢介護室 高齢支援担当
電話:0725-41-1551(代表) 0725-99-8132(直通)
ファックス:0725-40-3441
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