現在の場所

受診券交付申請書

室課名

生きがい健康部 健康づくり推進室 健康増進担当

申請書名

乳がん・子宮がん検診受診券交付申請書(PDF:45.6KB)

肝炎ウイルス検診受診券交付申請書(PDF:37.2KB)

胃内視鏡受診券交付申請書(PDF:37.1KB)

交付申請書 記入例(PDF:55.8KB)

手数料

無料

申請に必要なもの

本人確認のための身分証明書(運転免許証・健康保険証等)

申請方法

窓口もしくは郵送

申請受付窓口

和泉市立保健センター

郵送の可否

郵送にて申請される場合。 切手(84円分)2枚が必要です。

 ・受診券交付申請書をホームページからA4サイズでプリントアウトし、同欄下段の交付申請書

  記入例を参考にして、太枠内を記入して保健センター(下記返送先)まで、84円切手を1枚同封

  して送付してください。

 ・受け取った申請書の内容を確認し、到着後10日前後で受診券を送付いたします。

                       記

 <返送先>

  〒594-0071 和泉市府中町四丁目22番5号

           和泉市立保健センター 健康増進担当 検診グループ 宛

 

代理提出の可否

同一世帯のみ可(その時は代理で来所される人の身分証明書をご提示ください。)

受診券とは

昨年、当該がん検診の対象年齢であったが、未受診の人が今年度に受診するために必要な券です。受診の際は医療機関へ受診券を提出してください。受診券の有効期限は、発行された年度の2月末です。

注意事項

申請しても、すでに受診歴があるなど、当該検診の対象外となる場合もありますので

受診歴等が判らない場合は、必ず申請する前に保健センターにお問い合わせください。

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

Clip to Evernote このエントリーをはてなブックマークに追加

ページの先頭へ