障がい福祉サービス等に係る申出書等様式（事業者向け）について

契約内容報告書について

和泉市にて障がい福祉サービスまたは地域相談支援を決定している障がい者等に関する契約内容について、報告書を提出してください。
報告書は、契約開始・契約内容変更・契約終了のそれぞれの場合に、提出が必要となります。

契約内容報告書の様式について

障がい福祉サービスに係る利用者負担の上限額を管理する場合、あらかじめ届出書を提出してください。

利用者負担上限額管理事務依頼届出書の様式について

日中活動サービスの原則の利用日数を超える支給量を申請する場合、申出書を提出してください。
申出書以外に提出が必要なものについて、対象の障がい者等が計画相談支援サービスを利用している場合は相談支援専門員へ、利用していない場合は和泉市障がい福祉課へお問い合わせください。

日中活動サービスの原則の利用日数を超える支給量の申出書の様式について

就労系サービス事業利用に関して、企業等において施設外就労を行った場合、施設外就労実施報告書を提出してください。報告書の作成にあたっては、和泉市援護の利用者のみ記載してください。

施設外就労実施報告書について

訓練等給付（就労移行支援・就労継続支援・自立訓練）について、支給決定において暫定支給決定を行っている場合、事業者より暫定支給決定期間内に評価結果報告書を市町村に提出する必要があります。また、計画相談支援給付を受給している場合は、併せて相談支援専門員にも提出してください。

暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書について

標準利用期間を超えて、サービスを利用しようとする場合、市町村審査会における非定型として個別審査を行う必要があります。個別審査に当たっては、サービス事業者より申立書を速やかに提出してください。提出がなかった場合や提出が遅れた場合は、サービスの延長（更新）ができませんので、ご留意ください。

標準利用期間について

就労移行支援 2年

自立訓練（機能訓練） 1年6か月

自立訓練（生活訓練） 2年

就労移行支援事業及び自立訓練事業利用に係る延長利用に関する申立書について

共同生活援助事業（グループホーム）の利用に当たっては、共同生活援助事業者より家賃証明書の提出が必要です。なお、体験利用の場合は、提出は不要です。

家賃証明書について

就労系サービスの利用にあたって、在宅でのサービス利用を行おうとする場合は、事業者より事前に申出書を提出してください。在宅でのサービス利用が適当と認めた場合は、受給者証に在宅利用である旨を記載します。

また、実際に在宅でのサービス利用を行った場合は、1年に1回報告書をご提出いただく必要があります。更新月の翌月10日までにご提出ください。

〒594－8501
大阪府和泉市府中町二丁目7番5号
和泉市福祉部障がい福祉課
電話： 0725－99－8133（直通）
ファックス：0725－44－0111
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