子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しについて

子宮頸がん予防ワクチンを自費で受けた人への助成について

子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の積極的な勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した人で、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンを自費で受けた人に接種費用の助成を行います。

注意：9価HPVワクチンは対象外です。

下記のすべてに該当する人

1.平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性

2.令和4年4月1日時点で和泉市に住民登録があること

3.16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチン（定期接種）を3回接種していないこと

4.17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関でHPVワクチン（サーバリックス：2価、または、ガーダシル：4価）の任意接種を受け、実費を負担したこと

5.接種費用の助成を受けようとする任意接種の回数分についてキャッチアッフ゜接種をうけていないこと

令和4年7月1日から令和7年3月31日まで

対象者が医療機関に支払った任意接種費用で最大3回接種分

（予診のみの場合の費用や文書料等は対象外です）

和泉市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金交付申請書兼交付請求書（様式第1号）に必要事項を記入し、次に掲げる書類を添付し、下記の問い合わせ先に申請してください。

1、接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等）の原本

紛失している場合は、下記、問い合わせ先までご相談ください。

2、接種記録が確認できる書類

（母子健康手帳の「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等）

お持ちでない場合は、医療機関で下記証明書（様式第2号）の交付を受け、原本を提出してください。証明書にかかる文書料については助成金の対象外です。

3、本人確認できる書類の写し（運転免許証、健康保険証等の写し）

申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です。

4、振込み先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

注意）申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合は、追加の書類を求めることがあります。

接種記録が確認できる書類がない場合は、下記証明書(様式第2号）でも可能ですが、医療機関で文書料が必要になる場合があります。

〒594-8501
和泉市府中町二丁目7番5号
和泉市子育て健康部　健康づくり推進室予防推進担当　
電話：0725-58-6038

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