がん検診受診券及びクーポン券再発行等の交付申請書

更新日:2021年04月01日

交付申請書概要

室課名

健康づくり推進室  健康増進担当

1.申請書

2.記入例

1.がん検診受診券及びクーポン券等再発行申請書(PDF:54.1KB)

2.申請書記入例(PDF:65.2KB)

手数料

無料

申請に

必要なもの

本人確認のための身分証明書(運転免許証・健康保険証等)

申請方法

窓口もしくは郵送

申請受付窓口

和泉市立保健センター

郵送の可否

郵送にて申請される場合。

  • 申請書をホームページからA4サイズでプリントアウトし、同欄下段の申請書記入例を参考にして、太枠内を記入して保健センター(下記返送先)まで送付してください。
  • 受け取った申請書の内容を確認し、到着後10日前後で受診券及びクーポン券を送付いたします。

<返送先>
〒594-0071 和泉市府中町四丁目22番5号
和泉市立保健センター 健康増進担当 検診グループ 宛

代理提出の可否

同一世帯のみ可

(その時は代理で来所される人の身分証明書をご提示ください。)

受診券とは

◎「受診券とは、昨年度当該検診の対象年齢であったが、受診されていない人が今年度に受診するために必要な券のことです。受診の際は医療機関へ受診券を提出してください」

・毎年受診できる検診については、受診券は必要ありません。

・肝炎ウイルス検診は過去に一度でも受診歴のある人は発行

できません。(生涯1回)

対象検診

1.子宮頸がん検診 2.乳がん検診 3.肝炎ウイルス検査

4.胃がんリスク検査 5.胃(内視鏡)検査

クーポン券 とは

☆「クーポン券等は、対象年度の人にのみ5月~6月頃に送付します。クーポン券を紛失や破損した場合は再発行できます。」

(対象年齢等、詳細に関しては各検診のページをご覧ください)

1.子宮頸がん検診          2. 乳がん検診

3.肝炎ウイルス検診       4.胃がんリスク検査

注意事項

申請しても、すでに受診歴があるなど、当該検診の対象外となる場合もありますので受診歴等が判らない場合は、必ず申請する前に保健センターにお問い合わせください。

この記事に関するお問い合わせ先

〒594-0071
和泉市府中町四丁目22番5号
和泉市 子育て健康部 健康づくり推進室健康増進担当 保健センター
電話:0725-47-1551
ファックス:0725-46-6320

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