様式第2号(第6条関係)
自主検査実施結果報告書
　　年　　月　　日
　　　　署長　　　　あて
届出者(代表者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　)　　
　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　　号により通知がありました防火対象物の自主検査の実施結果について報告します。	
所在地	　	
名称	　	
検査を実施した建築物の棟名称	　	
防火管理者　職・氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
自主検査実施者　氏名	　	
自主検査実施　年月日	　	
検　査　結　果	　（　　　　　適　　・　　否　　　　）	
否に○をした場合、不備事項及び改善措置方法等を下記の表に記入して下さい。	
不備事項	改善措置方法等	
　
　

	
			
備　　考
自主検査項目票を添えて報告してください。