様式第２号(第３条関係)
　　　　　　年　　　月　　　日
和泉市長　あて
申込者情報
（郵便番号）　 　　　　　　　　　　              
（本社所在地） 　　　　　　　　　　　    　　 　 
                              　　　　　　（法人番号）　 　　　　　　　　　　              
（法人名称） 　　　　　　　　　　　　            
                              　　　　　　（代表者氏名）　　 　　　　　　　　              
ご連絡先：（所属）　　　　　　　　　　                    
：（所在地）　　　　　　　　　　     　　　　　   
：（担当者氏名）　　　　　　　　     　　　　　   
：（電話番号）　　　     　　　　　　　　　　　   
：（e-mail）　　　　　　　　　＠　　  　  　　　　

和 泉 市 ふ る さ と 元 気 寄 附 申 込 書

和泉市の「企業版ふるさと納税活用事業（まち・ひと・しごと創生寄附活用事業）」に対し、下記のとおり寄附することを申し出ます。

記

１　寄附金の使途及び額
※寄附金の使途について、次の表の区分欄に○印を入れて、寄附される金額を記入してください。
事業の種類	区分	
(ア) 居心地よさを実感できる、住み続けたいと思えるまちの実現事業
（①結婚・出産・子育ての希望を叶える仕組みづくり、②市の魅力づくりと移住・定住の促進、
③豊かな自然環境の保護・保全、④充実したインフラ整備、⑤市内企業・産業の活性化）		
(イ) 安心して自分らしく過ごすことができるまちの実現事業
（①災害に強いまちづくり、②安心して暮らせるまちづくり、③人権と多様性を尊重するまちづくり、④いつでも頼れる仕組みづくり、⑤心身の健康づくりの推進、⑥こどもが健やかに育つ環境整備）		
(ウ) 互いに助け合い、学び、市民が創るまちの実現事業
（①国際社会で活躍できる人を育てる教育環境づくり、②市民がまちを愛し、自らまちの担い手として活躍できる仕組みづくり、③多様な学びの機会の提供と、歴史・文化の保存・活用）		
(エ) いつまでも安定した行政サービスを提供できるまちの実現事業
（①持続可能なまちづくりに向けた行財政運営、②公共施設や市有財産の効果的な活用）		

金　額　　　　　　　　　　　　　円　　　

　※寄附金額は10万円からとなります。

２　ご寄附ご予定日
　　　　　月　　日頃までに入金・納品が可能

　裏面も忘れずにご記入ください。

３　公表（市ホームページ等）の可否
※いずれか一つにレ点を記入してください。

　　□希望する（法人名及び寄附金額）
　　□希望する（法人名のみ）
　　□希望しない

４　その他
和泉市への応援メッセージ、ご意見等がありましたら、ご記入ください。

 

５　申込前の確認事項（必ずご確認の上、お申込みください。）

(1)　税の優遇措置が適用されるためには、地方税法上の「主たる事務所又は事業所」が和泉市外に所在していることが要件となります。
(2)　税の優遇措置が適用されるためには、外国法人を含め「青色申告書」を提出していることが要件となります。
(3)　寄附額の税額控除は、実際に寄附を行った日が属する事業年度に適用されます。
(4)　決算において、税額控除の対象となる法人諸税に控除できる金額がない場合は、税の優遇措置が適用されませんのでご注意ください。

★和泉市ふるさと元気寄附事前同意
□上記確認事項に同意します（レ点をご記入ください。）。
                                                                                                 
ありがとうございました。