がん検診受診券及びクーポン券再発行等の交付申請書

室課名

健康づくり推進室  健康増進担当

1.申請書

2.記入例

1.がん検診受診票及びクーポン券等再発行申請書(PDFファイル:92.9KB)

2.申請書記入例(PDFファイル:148.1KB)

手数料

無料

申請に

必要なもの

本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード、健康保険証等）

申請方法

窓口もしくは郵送

申請受付窓口

和泉市立保健センター

郵送の可否

郵送にて申請される場合。

• 申請書をホームページからA4サイズでプリントアウトし、同欄下段の申請書記入例を参考にして、太枠内を記入して保健センターまで送付してください。
• 受け取った申請書の内容を確認し、到着後7日前後で受診券及びクーポン券を送付いたします。

記

＜送付先＞
〒594-0071 和泉市府中町四丁目22番5号
和泉市立保健センター 健康増進担当 検診グループ 宛

代理提出の可否

同一世帯のみ可

（その時は代理で来所される人の本人確認書類をご提示ください。）

受診券とは

受診券とは、昨年度対象年齢であったけれど、受診されていない人が、今年度に受診するために必要な券のことです。（子宮頸がん検診、乳がん検診、胃がん内視鏡検診）

肝炎ウイルス検診と胃がんリスク検査は、過去に一度も受けていない人が対象になります。（生涯1回）

毎年受診できる検診については、受診券は必要ありません。

対象年齢等、詳細につきましては、各検診のページをご覧ください。

クーポン券 とは

クーポン券等は、対象年度の人にのみ5月～6月頃に送付します。クーポン券を紛失や破損した場合は再発行できます。

対象年齢等、詳細につきましては、各検診のページをご覧ください。

注意事項

申請しても、すでに受診歴があるなど、当該検診の対象外となる場合もありますので受診歴等が判らない場合は、必ず申請する前に保健センターにお問い合わせください。