高額療養費制度・限度額適用認定証

医療費の自己負担額（注記1）が高額になったとき、自己負担限度額（注記2）を超えた分が高額療養費として支給されます。和泉市では、高額療養費に該当する人に対して、診療月の3～4か月後にお知らせを送付しますので、通知が届いてから申請してください。

通知に同封されている高額療養費一括支給申請書に必要事項（申請日、電話番号、住所、世帯主氏名、世帯主名義の振込先口座）をご記入のうえ申請してください。

一括支給の申請をすることにより、次回以降、高額療養費に該当された場合の手続きが不要となり、初回に登録された口座に自動的に振り込むことができます。

注意事項

• 保険料を滞納した場合、一括支給申請は無効となり、通知が届くごとに申請が必要です。
• 世帯主が変わった場合や被保険者番号等が変わった場合、振込先口座の変更を希望する場合は、再度申請書の提出が必要です。
• 労働災害や交通事故等の第三者行為による傷病の場合や、医療機関などが実施する事業などにより自己負担額が低額または無料になっている場合は、ご連絡をお願いします。

申請を受付した月の翌月20日（20日が休日の場合は、前営業日）

次回以降は、高額療養費を支給した月に支給決定通知書を送付します。

受診月から2年を過ぎた際は、請求権の消滅時効となりますので注意してください。

和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所

国民健康保険資格確認書等と限度額適用認定証を医療機関等に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

ご利用になる場合は事前に和泉市役所保険年金室国民健康保険担当、和泉シティプラザ出張所にて申請、またはオンラインにて申請してください。

マイナンバーカードが保険証として利用できる医療機関を受診するとき、次の場合を除き申請は不要です。

・保険料に未納がある場合

・住民税非課税世帯で、直近12か月の入院日数が90日を超える入院（課税されていた期間を除く）をされていて、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合。

70歳以上の人については以下1.2の条件にあてはまる場合、国民健康保険資格確認書等と限度額適用認定証を提示することで、医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなります。

1. 世帯主及び国民健康保険加入者全員が住民税非課税の場合
2. 70歳以上の現役並み所得者世帯で、住民税課税所得145万円以上690万円未満の場合

なお、1、又は2の人以外は、国民健康保険資格確認書等を提示することで、医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなります。

ただし、同月内に複数の医療機関等を受診したり、入院と外来を受診したため自己負担限度額を同月内で複数支払った場合や、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことで自己負担限度額を超えた場合は、診療月の約3～4か月後に高額療養費として支給します。

限度額適用認定証は柔道整復、鍼灸及びあん摩マッサージの施術利用できません。

70歳未満の人

1. 月の1日から末日までの医療機関等に支払った費用の合計額です。
2. 受診者が異なる場合は、それぞれ別々に計算します。
3. 2つ以上の医療機関等にかかった場合は、それぞれ別々に計算します。
4. 同じ医療機関でも外来、入院は別々に計算します。（医科、歯科も別計算です。）
5. 医療機関からの処方せんにより、保険薬局等で支払いがある場合は、処方せんを交付した医療機関の自己負担額と合算が可能です。
6. 保険のきかない診療や、入院時の食事代及び差額ベッド代等は含まれません。
7. 上記1～6に従い計算した自己負担額が複数ある場合は、21,000円以上を超える分のみ合算できます。

70歳以上の人

• 月の1日から末日までの医療機関等に支払った費用の合計額です。
• 外来の診療分を個人単位で計算し、その後世帯全体で入院分を含めて支給額を計算します。
• 保険のきかない診療や、入院時の食事代及び差額ベッド代等は含まれません。

• 自己負担限度額は、前年中所得によって決定します。なお、8月から翌年7月を一年度とし翌年4月から7月は前々年中の所得により決定します。
• 世帯で新たに国民健康保険に加入したり、転居や修正申告等された人がいると、再判定を行いますので、その際は、和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所に届出してください。

自己負担限度額＜月額＞

• 区分中の数字はすべてローマ数字の1,2,3を用います。

注記3：該当の診療月から過去12か月以内に高額療養費に該当する月が3回以上あり、受診する医療機関で多数該当の適用が可能な場合

注記4：総収入から給与・年金所得控除額、必要経費等を控除した総所得金額等から基礎控除額（43万円）を控除した金額。

注記5：70歳以上の国民健康保険加入者の「課税標準額」が145万未満の場合、または「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合、または70歳以上の国民健康保険加入者の収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合

注記6：70歳以上の国民健康保険加入者で、加入者全員と世帯主が非課税の世帯に属する人

注記7：注記6に該当する人で、なおかつ加入者全員と世帯主に所得がない人。ただし、年金収入の場合は、年金収入から82.65万円を控除した額、給与所得の場合は、給与所得金額から10万円を控除した額で判定

令和8年8月から、長期間の治療を受ける人の負担軽減を目的として、新たに「年間上限制度」が導入されました。

基準日：令和9年7月31日
計算期間：令和8年8月1日から令和9年7月31日までの1年間

注記8：年収約200万円未満であることが確認できた人は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いにより支給 

該当している世帯については、毎年1月下旬ごろにお知らせを送付しますので手続きを行ってください。

加入保険の変更などがあった場合はお知らせが届きません。支給対象になると思われる場合は、お問い合わせください。

基準日（毎年7月31日）において、加入している医療保険に申請してください。
・基準日において、和泉市国民健康保険の加入している人は、和泉市に申請
・和泉市国民健康保険以外の医療保険に加入している人は、基準日に加入している医療保険に申請

1.  国民健康保険高額療養費（年間上限）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
2. 本人確認できるもの（注記9）の写し（計算期間中に他の医療保険に加入期間のある人のみ）
3. 自己負担額証明書（注記10）

注記9：公的機関が発行する顔写真入りのもの（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）

注記10：計算期間において、和泉市国民健康保険以外の医療保険に加入していた期間がある人は、上記2または3の書類をご提出ください。

上記2の書類を提出の場合は、マイナンバーによる情報連携により、以前の医療保険での自己負担額や所得区分の確認を行います。

ただし、加入されていた医療保険によっては、マイナンバーによる情報連携ができない場合があります。また、上記2の書類の提出がない場合は、マイナンバーによる情報連携ができませんので、以前加入していた医療保険より発行されたの自己負担額証明書（上記3）を添えて和泉市に申請してください。

申請日から約3～4か月後に世帯主口座に振込みします。支給額が決定しましたら通知をします。

7月31日から2年を過ぎた際は、請求権の消滅時効となりますので注意してください（8月1日から翌年7月31日までに死亡された場合は、死亡日の翌日から2年）。

計算期間中に、和泉市国民健康保険から和泉市国民健康保険以外の医療保険に変更された場合、和泉市で自己負担額証明書を発行します。

和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所にて申請してください。即日交付はできませんので、後日郵送となります。