高額療養費制度・限度額適用認定証
国民健康保険の高額療養費制度について
医療費の自己負担額（注記1）が高額になったとき、自己負担限度額（注記2）を超えた分が高額療養費として支給されます。和泉市では、高額療養費に該当する人に対して、診療月の3～4か月後にお知らせを送付しますので、通知が届いてから申請してください。
申請方法
通知に同封されている高額療養費一括支給申請書に必要事項（申請日、電話番号、住所、世帯主氏名、世帯主名義の振込先口座）をご記入のうえ申請してください。
一括支給の申請をすることにより、次回以降、高額療養費に該当された場合の手続きが不要となり、初回に登録された口座に自動的に振り込むことができます。（なお、一括支給を希望しない場合は、これまでどおり該当月ごとに申請が必要です。）
注意事項
- 保険料を滞納した場合、一括支給申請は無効となり、通知が届くごとに申請が必要です。
- 令和4年7月1日以前に通知されている高額療養費の支給については、一括申請の対象になりません。別途申請が必要です。
- 世帯主が変わった場合や被保険者番号等が変わった場合、振込先口座の変更を希望する場合は、再度申請書の提出が必要です。
- 労働災害や交通事故等の第三者行為による傷病の場合や、医療機関などが実施する事業などにより自己負担額が低額または無料になっている場合は、ご連絡をお願いします。
支払日
申請を受付した月の翌月20日（20日が休日の場合は、前営業日）
次回以降は、高額療養費を支給した月に支給決定通知書を送付します。
申請場所
和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所
限度額適用認定証について
国民健康保険被保険者証と限度額適用認定証を医療機関等に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
ご利用になる場合は事前に和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所に申請してください。
また、限度額適用認定証はオンラインでも申請していただけます。
下記リンクより申請してください。
70歳以上の人については以下1.2の条件にあてはまる場合、国民健康保険被保険者証と高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することで、医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなります。
- 世帯主及び国民健康保険加入者全員が住民税非課税の場合
- 70歳以上の現役並み所得者世帯で、住民税課税所得145万円以上690万円未満の場合
なお、1、又は2の人以外は、国民健康保険被保険者証と高齢受給者証を提示することで、医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなります。
ただし、同月内に複数の医療機関等を受診したり、入院と外来を受診したため自己負担限度額を同月内で複数支払った場合や、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことで自己負担限度額を超えた場合は、診療月の約3～4か月後に高額療養費として支給します。
限度額適用認定証は柔道整復、鍼灸及びあん摩マッサージの施術利用できません。
令和6年～限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 192.4KB)
(令和6年4月から）限度額適用・標準負担額減額認定証の案内チラシ (PDFファイル: 285.2KB)
注記1 自己負担額
70歳未満の人
- 月の1日から末日までの医療機関等に支払った費用の合計額です。
- 受診者が異なる場合は、それぞれ別々に計算します。
- 2つ以上の医療機関等にかかった場合は、それぞれ別々に計算します。
- 同じ医療機関でも外来、入院は別々に計算します。（医科、歯科も別計算です。）
- 医療機関からの処方せんにより、保険薬局等で支払いがある場合は、処方せんを交付した医療機関の自己負担額と合算が可能です。
- 入院時の食事代や保険のきかない診療及び差額ベッド代等は含まれません。（審査決定された保険適用分のみ）
- 上記1～6に従い計算した自己負担額が複数ある場合は、21,000円以上を超える分のみ合算できます。
70歳以上の人
- 月の1日から末日までの医療機関等に支払った費用の合計額です。
- まず、外来の診療分を個人単位で計算し、その後世帯全体で入院分を含めて支給額を計算します。
注記2 自己負担限度額
- 自己負担限度額は、前年中所得によって決定します。なお、8月から翌年7月を一年度とし翌年4月から7月は前々年中の所得により決定します。
- 世帯で新たに国民健康保険に加入したり、転居や修正申告等された人がいると、再判定を行いますので、その際は、和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所に届出してください。
自己負担限度額＜月額＞
70歳未満の人の自己負担限度 （認定証を提示すると、支払いが下記の限度額までとなります。）
| 所得区分 | 区分 | 過去12か月で3回目までの限度額 | 4回目以降（注記4） |
|---|---|---|---|
| 旧ただし書所得901万円超の世帯 | ア | 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% | 140,100円 |
| 旧ただし書所得600万円超～901万円以下の世帯 | イ | 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% | 93,000円 |
| 旧ただし書所得210万円超～600万円以下の世帯 | ウ | 80,100円+(総医療費-267,000)×1% | 44,400円 |
| 旧ただし書所得210万円以下の世帯 | エ | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税(世帯主及び加入者全員が非課税の世帯) | オ | 35,400円 | 24,600円 |
70歳以上の人の自己負担限度
70歳以上の人の自己負担限度額
| 所得区分 | 区分 | 個人単位（外来） | 世帯単位（入院） |
|---|---|---|---|
| 住民税課税標準額690万円以上の世帯 | 現役並3 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 4回目以降は140,100円 |
|
| 住民税課税標準額380万円以上690万円未満の世帯 | 現役並2 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 4回目以降は93,000円 |
|
| 住民税課税標準額145万円以上380万円未満の世帯 | 現役並1 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 4回目以降は44,400円 |
|
| 住民税課税世帯で2割負担の人（注記5） | 一般 | 18,000円 |
57,600円 4回目以降は 44,400円 |
| 世帯主及び加入者全員が非課税の世帯で2割負担の人（注記6） | 低2 | 8,000円 | 24,600円 |
| 世帯主及び加入者全員が非課税の世帯で2割負担の人（注記7） | 低1 | 8,000円 | 15,000円 |
- 区分中の数字はすべてローマ数字の1,2,3を用います。
注記3：公的機関が発行する顔写真入りのもの（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）
注記4：該当の診療月から過去12か月以内に高額療養費に該当する月が3回以上あり、受診する医療機関で多数該当の適用が可能な場合
注記5：世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合、「旧ただし書所得」の合計額が210万円未満の場合も含む
注記6：70歳以上の国民健康保険加入者で、加入者全員と世帯主が非課税の世帯に属する人
注記7：注記6に該当する人で、なおかつ加入者全員と世帯主に所得がない人。ただし、年金収入の場合は、年金収入から80万円を控除した額、給与所得の場合は、給与所得金額から10万円を控除した額で判定
高額療養費（外来年間合算）について
平成29年8月に70歳以上の人の高額療養費制度について見直しが行われたことに伴い、年間を通して高額な外来診療を受けている人の負担が増えないように、自己負担額の年間上限の制度（外来年間合算）が設けられました。
支給対象
基準日：毎年7月31日
計算期間：前年の8月1日から7月31日までの1年間
年間上限額：144,000円
基準日において、高額療養費の自己負担額の区分が「一般区分」または「低所得区分」に該当する70歳から74歳までの人。
「計算期間」における外来診療の自己負担額の合計が「年間上限額」を超える場合に、超えた額が支給されます。ただし、「計算期間」において月毎の高額療養費が支給されている場合は、そのうち外来診療分として既に支給された額を差し引いて計算します。
基準日において、現役並み所得者に該当している場合は、計算期間中に「一般区分」又は「低所得区分」の期間があったとしても、外来年間合算の対象となりません。
申請方法
該当している世帯については、毎年1月下旬ごろにお知らせを送付しますので手続きを行ってください。
加入保険の変更などがあった場合はお知らせが届きません。支給対象になると思われる場合は、お問い合わせください。
申請するところ
基準日（毎年7月31日）において、加入している医療保険に申請してください。
・基準日において、和泉市国民健康保険の加入している人は、和泉市に申請
・和泉市国民健康保険以外の医療保険に加入している人は、基準日に加入している医療保険に申請
申請に必要なもの
- 国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
- 本人確認できるもの（注記7）の写し（計算期間中に他の医療保険に加入期間のある人のみ）
- 自己負担額証明書（注記8）
注記7：公的機関が発行する顔写真入りのもの（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）
注記8：計算期間において、和泉市国民健康保険以外の医療保険に加入していた期間がある人は、上記2または3の書類をご提出ください。
上記2の書類を提出の場合は、マイナンバーによる情報連携により、以前の医療保険での自己負担額や所得区分の確認を行います。
ただし、加入されていた医療保険によっては、マイナンバーによる情報連携ができない場合があります。また、上記2の書類の提出がない場合は、マイナンバーによる情報連携ができませんので、以前加入していた医療保険より発行されたの自己負担額証明書（上記3）を添えて和泉市に申請してください。
支給日について
申請日から約3～4か月後に世帯主口座に振込みします。支給額が決定しましたら通知をします。
時効について
7月31日から2年を過ぎた際は、請求権の消滅時効となりますので注意してください（8月1日から翌年7月31日までに死亡された場合は、死亡日の翌日から2年）。
自己負担額証明書について
計算期間中に、和泉市国民健康保険から和泉市国民健康保険以外の医療保険に変更された場合、和泉市で自己負担額証明書を発行します。
和泉市役所保険年金室国民健康保険担当または和泉シティプラザ出張所にて申請してください。即日交付はできませんので、後日郵送となります。
この記事に関するお問い合わせ先
〒594－8501
大阪府和泉市府中町二丁目7番5号
和泉市 市民生活部 保険年金室 国民健康保険担当 資格給付グループ
電話： 0725－99－8128（直通）
ファックス：0725－45－9352
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更新日：2024年04月15日