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介護保険の各種申請

介護保険に関連する各種申請書をダウンロードできます。下記の書類を使用する場合はすべてA4サイズでプリントアウトしてください。また、平成28年1月1日からマイナンバーの利用が開始され、一部の書類においてマイナンバーの記載欄が追加されています。マイナンバーを記載した書類を窓口に提出する際は、番号確認と身元確認を行いますので、必要書類を持参くださいますようお願いします。

必要書類については次のリンクを参照ください。

社会保障・税番号(マイナンバー)制度

要介護(要支援)認定に係わる申請

被保険者証等の再交付申請書

 紛失や焼失、破損や汚損等の理由で被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担割合証、その他の証明書を再交付しなければならなくなった時、和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

介護保険被保険者証等の再交付申請書(PDF:77.3KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 要介護認定の申請時、もしくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、直接または、事業所を経由して和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

居宅届け(PDF:417.5KB)

要介護認定調査票及び主治医意見書(写し)交付申請書

介護(介護予防)サービス計画作成または指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)の入所申込にあたり必要となる書類を申請する場合、和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

要介護認定調査票及び主治医意見書(写し)交付申請書(PDF:196.5KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書等

介護保険のサービスを利用するために、要介護(要支援)認定を受ける場合、介護保険被保険者証を添えて和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

  新規申請  

  初めて介護保険を利用される場合、または以前要介護(要支援)認定を受けていたが、有効期間が終了 し て いる場合。

  更新申請

   すでに要介護(要支援)認定を受けていて、継続して介護保険のサービスを利用する場合。

     (有効期間終了の60日前から受け付けます)

  要支援者の要介護新規申請

    要支援認定の有効期間内であるが、 状態の変化等により、介護度の見直しが必要な場合。  

   区分変更申請  

    要介護認定の有効期間内であるが、状態の変化等により、介護度の見直しが必要な場合。

  

事業所や施設が代行申請する際に必要な書類

  1. 介護保険要介護・要支援認定申請書
  2. 認定調査について
  3. 和泉市介護保険申請代行受付者一覧
  4. 介護保険被保険者証

 

本人や家族、知人等が申請する際に必要な書類

  1. 介護保険要介護・要支援認定申請書
  2. 認定調査について
  3. 介護保険被保険者証

 

 

介護保険要介護・要支援認定申請書(PDF:130.2KB)

申請書記入例(本人・家族用)(PDF:167.4KB)

申請書記入例(事業者用)(PDF:168.4KB)

認定調査について(PDF:385.8KB)

認定調査について記入例(PDF:176.7KB)

和泉市介護保険申請代行受付者一覧(代行事業者用)(PDF:39.2KB)

留意事項(代行事業者用)(PDF:57.3KB)

介護(介護予防)サービス利用に係わる申請

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(その他添付書類)

手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修をした際、20万円を上限に対象となる改修費の9割または8割分(1割または2割分は利用者負担)が住宅改修費として支給されます。介護保険住宅改修をご利用される場合、「施工前申請」と「工事完了申請」を必ず行ってください。

(要介護(要支援)認定申請中の人も住宅改修費の支給申請はできますが、審査結果が「非該当」の場合、住宅改修費は支給できません。)

介護保険の住宅改修費を支給申請される方へ(PDF:1.4MB)

「施工前申請」の際に提出が必要な書類

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前(工事前)申請書
  2. 理由書(理由書はケアマネジャー、理学療法士、作業療法士、住環境コーディネータ2級以上のいずれかの有資格者に記入してもらいます。)
  3. 見積書(工事個所ごとの材料と取付費が記載されたもの、できるだけ詳しく分かるようにお願いします。)※被保険者または被保険者の家族が取付工事を行う場合は、材料費のみが給付対象となり、工事費等は給付対象となりません。
  4. 施工前、施工後の図面
  5. 施工前の写真(必ず日付が記載されている写真)
  6. 住宅改修に係わる承諾書(住宅所有者が被保険者と異なる場合は、所有者の承諾書が必要です。)

1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前(工事前)申請書(PDF:128KB)

2.理由書(PDF:8.6KB)

6.住宅改修に係わる承諾書(PDF:51.5KB)

「工事完了申請」の際に提出が必要な書類

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給(工事後)申請書
  2. 施工後の写真(必ず日付が記載されている写真)
  3. 領収書(被保険者本人名で原本。)
  4. 請求書(内訳がわかるもの。コピーでも結構です。)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給(工事後)申請書(PDF:131.4KB)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

直接、肌にふれて使用する入浴用、排泄用等の「特定福祉用具」は、介護保険を利用して購入することができ、介護保険法に基づく指定事業者から購入した場合は、同一年度内で10万円を購入費の上限に対象となる購入費の9割または8割分(1割または2割分は利用者負担)が福祉用具購入費として支給されます。また、介護保険福祉用具購入費の支給を受けるにあたっては、領収書等をもらったうえで支給申請を必ず行ってください。


支給申請の際に提出が必要な書類

  1. 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
  2. 特定福祉用具であることがわかり、購入したものが記載された書類(パンフレットもしくはパンフレットのコピー)
  3. 福祉用具購入に要した領収書

1.介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:168KB)

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書

要支援1、要支援2及び要介護1の方は、その状態像から見て、一部の福祉用具の使用が想定しにくいため、原則として保険給付の対象外となっていますが、さまざまな疾患等によって厚生労働省の示した状態像に該当する方については、例外的に給付が認められる場合があります。

詳細は「指定(介護予防)福祉用具貸与の取り扱いについて」をご覧ください。

申請にあたっては、介護支援専門員(ケアマネジャー)が行うこととなりますので、貸与を受けたい人は介護支援専門員に相談してください。

 

指定(介護予防)福祉用具貸与の取り扱いについて(PDF:276.5KB)

提出が必要な書類

  1. 指定(介護予防)福祉用具貸与理由書
  2. 居宅サービス計画書(1)・(2)
  3. 経過記録等現在の状況が確認できる書類の写し

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(WORD:57KB)

介護保険負担限度額認定申請書

 

介護保険施設を利用(ショートステイを含む)している人の食費や居住費は原則として自己負担ですが、生活保護を受給している人および下記の1.及び2.の要件を両方満たしている人については、申請手続きを行うことにより、上記の費用の負担が軽減されます。上記の軽減措置を受けるための申請をする場合、申請書に必要事項を記入し預貯金等に関する必要な書類を添付のうえ、和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

平成28年8月からは非課税年金(遺族年金と障害年金)収入も含めて判定することになります。

 

1.本人を含む世帯全員が市民税非課税(配偶者は別世帯及び事実婚についても市民税非課税)であること。

2.本人及び配偶者(別世帯・事実婚も含む)の預貯金等(下表参照)の資産額の合計が、単身で1,000万円(夫婦で2,000万円)以下であること。

対象となる資産の種類 必要な書類(配偶者が「有」の場合は夫婦共に必要書類の提出が必要

預貯金(普通・定期)

 通帳の写し(2カ所)

1.口座名義や口座番号等が記載されているページ

(通帳表紙から1枚めくったページ)

2.口座残高の記載ページ

(最後に記帳してから2か月以内のもの。最終の記帳ページ)
 有価証券(株式・国債・地方債等)、投資信託 証券会社や銀行、信託銀行の口座名義等と残高の記載箇所の写し(ウェブサイトの写しも可)

金・銀(積み立て購入を含む)等、購入先の口座残高によって時価評価が容易に把握出来る貴金属

 

購入先の銀行等の口座名義等と口座残高の記載箇所の写し(ウェブサイトの写しも可)

現金 申請書にその額を記入

 

平成29年度介護保険負担限度額認定申請書(適用期間が平成29年8月1日から平成30年7月31日までの分はこちら)(PDF:609.9KB)

上限額等の内容については次のリンクを参照ください。

介護サービスのめやすとサービス費の給付限度額

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書

 

利用者負担の世帯合計額が、所得状況等に応じて判定される上限額を上回ったときに支給される高額介護(予防)サービス費について、施設入所(入院)の場合は受領委任払での取り扱いが可能です。高額介護サービス費受領委任払の申請手続きをすると、利用者負担額が上限額を超えた場合であっても、利用者は施設に上限額だけ払えばよく利用者の経済的負担が軽減されます。上限額を超えた分の金額は施設に支払われます。

(高額介護サービス費の受領委任払については大阪府下の施設でのみ取り扱いが可能です。また、施設の同意が必要です。)

高額介護サービス費受領委任払承認申請書(PDF:307.7KB)

その他の申請

送付先変更届

現在の送付先を変更する場合下記の書類を記入していただき、和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

送付先変更届(PDF:854.9KB)

介護保険施設入所・退所連絡票

施設の利用者が、入所もしくは退所した際に下記の書類を記入していただき、和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

介護保険施設入所・退所連絡票(PDF:55.5KB)

介護(予防)給付費過誤申立依頼書

国民健康保険団体連合会の審査終了後、介護給付の実績の訂正を行いたい場合、和泉市役所高齢介護室へ提出してください。

介護(予防)給付費過誤申立依頼書(PDF:119.8KB)

負担割合証明書及び負担限度額認定結果通知書の写し交付申請書

負担割合証明書及び負担限度額認定結果通知書の写しが必要な場合は申請書を記入のうえ高齢介護室に提出してください。

 

申請時の注意点

1 介護保険被保険者本人が利用している事業所であるかを確認しますので、入退所連絡票や居宅サービス計画作成依頼届出書を提出されていることが必要です。

2 負担割合証明書及び負担限度額認定結果通知書の写しは、郵送または窓口でのお渡しとなりますが、窓口でのお渡しの場合は入居されている施設または担当している居宅介護支援事業所の方であることがわかる物をご提示いただきますのでご持参ください。

 

負担割合証明書及び負担限度額認定結果通知書の写し交付申請書(PDF:81.2KB)

介護保険事業者事故報告書

介護保険サービスに係る事故が発生した場合は、下記の「介護保険事業所での事故発生時の報告等の取扱い」に定めておりますので、ご確認ください。

なお、報告については、個人情報の取り扱いについて慎重を期するため、FAX及び電子メールによる受付はしておりません。

介護保険事業所での事故発生時の報告等の取扱い(PDF:146.6KB)

介護保険事業者事故報告書(WORD:44.5KB)

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お問い合わせ先
〒594-8501
大阪府和泉市府中町二丁目7番5号
和泉市 生きがい健康部 高齢介護室 介護保険担当
電話:0725-41-1551(代表) 0725-99-8131(直通)
ファックス:0725-40-3441
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