障がい福祉サービス（相談支援専門員向け）について
障がい福祉サービスに関する様式
障がい福祉サービス利用申請書（様式第1号） (PDFファイル: 125.2KB)
地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援）利用申請書 (PDFファイル: 102.5KB)
計画相談支援給付費・障がい児相談支援給付費支給申請書（様式第11号） (PDFファイル: 25.7KB)
計画相談支援・障がい児相談支援依頼（変更）届出書（様式第12号） (PDFファイル: 28.5KB)
地域生活支援事業利用受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 17.0KB)
サービス等利用計画等の様式
サービス等利用計画など計画相談支援に関する様式です。
サービス等利用計画案・障がい児支援利用計画案 (Excelファイル: 79.5KB)
サービス等利用計画・障がい児支援利用計画 (Excelファイル: 35.2KB)
モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障がい児支援利用援助） (Excelファイル: 35.0KB)
和泉市障がい者地域自立支援協議会相談支援部会にて作成したシートです。
アセスメントシート（記入例） (Wordファイル: 463.0KB)
障がい福祉サービスの特例の取扱いに関する様式
「特例的な支給にあたる支援例」を掲載しますので、これらの支援が必要な場合は、その理由と実施することの効果を下記書類に詳細を記入してください。
注釈：サービス等利用計画（案・本計画）・モニタリング報告書等の書類に記載しきれない場合は、本様式を活用してください。
特例的な支給にあたる支援例 (Excelファイル: 15.4KB)
勘案事項整理票
障がい児勘案事項整理票 (PDFファイル: 130.5KB)
同行援護アセスメント調査票 (PDFファイル: 495.8KB)
障がい児について、居宅介護、短期入所、行動援護のいずれかを支給決定する場合、相談支援専門員による5領域11項目の調査が必要です。
この記事に関するお問い合わせ先
〒594－8501
大阪府和泉市府中町二丁目7番5号
和泉市 福祉部 障がい福祉課
電話： 0725－99－8133（直通）
ファックス：0725－44－0111
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更新日：2024年03月11日