患者等搬送事業関係／和泉市

1．講習関係

※基礎講習を受講する方のみ、写真1枚が必要になりますので、消防本部まで持参してください。この写真は適任証を交付する際に必要となる写真です。写真サイズは横3cm×縦4cmで裏面に氏名と撮影日を記入してください。

2．認定・更新・増車関係

患者等搬送事業者認定申請書（様式第6号）その1・その2 (Wordファイル: 17.4KB)

患者等搬送事業者認定申請書（様式第6号）その1・その2 (PDFファイル: 129.3KB)

乗務員名簿（様式第7号） (Wordファイル: 14.8KB)

乗務員名簿（様式第7号） (PDFファイル: 77.9KB)

患者等搬送用自動車届（様式第8号）その1・その2 (Wordファイル: 16.9KB)

患者等搬送用自動車届（様式第8号）その1・その2 (PDFファイル: 100.6KB)

患者等搬送用自動車に積載する資器材一覧（別記2-1・2-2） (PDFファイル: 63.1KB)

3．業務内容変更・廃止関係

業務内容変更届（様式第17号） (Wordファイル: 14.3KB)

業務内容変更届（様式第17号） (PDFファイル: 79.3KB)

患者等搬送事業廃止届・休止届（様式第18号・18号の2） (Wordファイル: 15.1KB)

患者等搬送事業廃止届・休止届（様式第18号・18号の2） (PDFファイル: 94.4KB)

※認定事業内容の変更については、新たに認定申請が必要となります。

※事業所名変更については、国土交通省の認可証等を添付してください。

4．再交付関係

修了証再交付申請書（様式第14号） (Wordファイル: 13.8KB)

修了証再交付申請書（様式第14号） (PDFファイル: 73.6KB)

適任証再交付申請書（様式第15号） (Wordファイル: 14.1KB)

適任証再交付申請書（様式第15号） (PDFファイル: 81.2KB)

患者等搬送事業認定証再交付申請書（様式第16号） (Wordファイル: 14.2KB)

患者等搬送事業認定証再交付申請書（様式第16号） (PDFファイル: 75.3KB)

5．特例認定

特例認定申請書（様式第4号） (Wordファイル: 24.3KB)

特例認定申請書（様式第4号） (PDFファイル: 84.2KB)

※患者等搬送乗務員基礎講習を修了した者と同等以上と認められる資格を証明するもの添付してください。

※写真1枚が必要になりますので消防本部まで持参してください。この写真は適任証を交付する際に必要となる写真です。写真サイズは横3cm×縦4cmで裏面に氏名と撮影日を記入してください。

6．消毒

消毒実施記録表（様式第5号） (Wordファイル: 14.0KB)

消毒実施記録表（様式第5号） (PDFファイル: 49.3KB)

7．特異事案

※患者等の搬送中にその症状が悪化し救急車を要請した場合や、人身事故又は感染事故等の重大な事故を発生させたときに報告してください。

特異事案報告書（様式第19号） (Wordファイル: 16.0KB)

特異事案報告書（様式第19号） (PDFファイル: 90.1KB)

8.国報告関係

患者等搬送事業者搬送状況調（様式第32号） (Wordファイル: 18.3KB)

患者等搬送事業者搬送状況調（様式第32号） (PDFファイル: 139.7KB)

※各事業者の適任証保有者数、搬送者件数を把握し国へ報告するため、年度初め（毎年4月初旬）に消防本部警備課救急係まで報告をお願いします。